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诊断

• 符合2型糖尿病和代谢相关脂肪性肝病诊断标准
  • 2型糖尿病参考《中国糖尿病防治指南(2024)》
  • 代谢相关脂肪性肝病：影像或组织病理显示肝细胞大泡性脂肪变性超5%；排除特定致脂肪肝疾病；排除过量饮酒；有1项及以上代谢综合征组分

临床症状

• 糖尿病症状，如口渴多饮、多食易饥等
• 消化系统症状，如全身乏力、食欲下降等
• 非特异性表现，如右上腹不适、胀满感等
• 少数有轻度黄疸症状

病因病机

• 归属于“消渴”合并“肝癖”“肥气”范畴
• 初期多饮食不节与情志失调，肝郁致“土壅木郁”，为“肝郁脾虚”始发
• 进展期肝脾同病，湿浊等成“肝癖”，核心为本虚标实、痰瘀互结
• 久病及肾，成阴阳气血亏虚、痰瘀浊毒互结之“积聚”候

辨证分型

• 肝郁脾虚证：情志抑郁等，舌淡红或淡胖等
• 脾虚湿困证：形体肥胖等，舌淡胖等
• 湿热蕴结证：右胁肋胀痛等，舌红等
• 痰瘀互结证：面色晦滞等，舌淡暗等
• 气阴两虚证：消瘦等，舌红少津等
• 肝肾阴虚证：眩晕等，舌红少苔等
• 脾肾阳虚证：形体肥胖等，舌暗淡等

风险因素筛查

• 肝纤维化：T2DM患者常规筛查，用FIB-4指数评估，指数不同处理不同
• 心血管：MAFLD增加心血管病风险，评估吸烟史等，用相关指南预测评估
• 其他代谢：评估BMI等多项指标并及时干预

治疗原则

• 统一目标，综合管理：同步管理T2DM与MAFLD，调控代谢危险因素
• 中医辨证，全程参与：分期论治，动态把握正邪关系
• 多科协作，全程管理：多学科团队提供全程管理
• 强化宣教，自主康复：建立健康教育体系，提升患者自我管理能力

综合治疗目标

• 近期目标
  • 控制血糖及多重代谢紊乱
  • 消除糖尿病症状
  • 防治急性并发症
  • 减轻肝脏脂肪沉积与炎症反应
• 远期目标
  • 延缓或阻止相关疾病发生发展
  • 提高患者生活质量
  • 改善长期预后

辨证论治

• 肝郁脾虚证
  • 治法：疏肝健脾
  • 推荐方药：四逆泻心合方加减
• 脾虚湿困证
  • 治法：健脾化湿
  • 推荐方药：参苓白术散加减
• 湿热蕴结证
  • 治法：清热化湿
  • 推荐方药：葛根芩连汤加减
• 痰瘀互结证
  • 治法：化痰活血
  • 推荐方药：理脾化痰祛瘀方加减
• 气阴两虚证
  • 治法：益气养阴
  • 推荐方药：益消方加减
• 肝肾阴虚证
  • 治法：养肝益肾
  • 推荐方药：一贯煎合六味地黄汤加减
• 脾肾阳虚证
  • 治法：温补脾肾
  • 推荐方药：四君子汤合肾气丸加减

中医特色治疗

• 针灸
  • 取穴：曲池、支沟等
  • 操作方法：常规消毒，行补泻手法
• 电针
  • 取穴：肝俞、脾俞、肾俞
  • 操作方法：穴位消毒，针刺留针
• 穴位埋线
  • 取穴：中脘、天枢等
  • 操作方法：穴位消毒，埋线后护理
  • 特殊患者：慎重评估风险与收益

生活方式干预

• 饮食治疗方案
  • 控制总热量摄入
    • 推荐方案：每日减少热量
    • 注意事项：不推荐极低热量饮食
  • 优化膳食结构与食物选择
    • 严格限制或避免：含糖饮料等
    • 鼓励增加摄入：高膳食纤维食物等
  • 推荐饮食模式
    • 地中海饮食模式
    • 江南饮食模式等
  • 其他方面
    • 限盐
    • 规律进餐
    • 谨慎对待“功能食品”
• 运动与传统功法干预
  • 现代运动方案
    • 有氧运动
    • 抗阻训练
  • 中医传统功法
    • 八段锦
    • 太极拳

不足与展望

• 中成药使用：缺乏推荐意见，需更多研究
• 治疗建议：证据不充分，需为特殊人群制定方案
• 适宜人群结论：需更多真实世界研究提供循证支持